上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》的通知
上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》的通知
滬府辦規(guī)〔2025〕19號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將修訂后的《上海市長期護理保險試點辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
上海市人民政府辦公廳
2025年12月27日
上海市長期護理保險試點辦法
??第一條（目的和依據(jù)）
??為健全本市社會保障制度體系，建立完善長期護理保險制度，保障失能人員基本護理需求，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》和《上海市養(yǎng)老服務(wù)條例》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
??第二條（定義）
??本辦法所稱長期護理保險制度，是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或者資金保障的社會保險制度。
??第三條（適用對象）
??符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加長期護理保險：
??（一）參加本市職工基本醫(yī)療保險（以下稱“職工醫(yī)?！保┑娜藛T（以下稱“第一類人員”）；
??（二）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下稱“居民醫(yī)?！保┑?0周歲及以上人員（以下稱“第二類人員”）。
??第四條（職責(zé)分工）
??市醫(yī)保局是本市長期護理保險的主管部門，負責(zé)長期護理保險政策的制定和組織實施，以及長期護理保險基金的監(jiān)督管理工作；會同市發(fā)展改革委、市民政局、市衛(wèi)生健康委、市財政局協(xié)同推進老年照護統(tǒng)一需求評估工作。各區(qū)醫(yī)保局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險的管理工作。
??市發(fā)展改革委負責(zé)長期護理保險試點工作的政策協(xié)調(diào)。
??市民政局負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展長期護理服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源；會同市衛(wèi)生健康委制定長期護理保險服務(wù)規(guī)范。
??市衛(wèi)生健康委負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)開展長期護理服務(wù)的行業(yè)管理；會同市民政局負責(zé)評估機構(gòu)的行業(yè)管理，并實施評估人員培訓(xùn)和評估質(zhì)控管理。市衛(wèi)生健康委會同市民政局、市醫(yī)保局等部門制定老年照護統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)。
??市人力資源社會保障局負責(zé)養(yǎng)老護理員職業(yè)技能培訓(xùn)評價的政策支持，統(tǒng)籌推進培訓(xùn)評價工作。
??市財政局按照規(guī)定負責(zé)長期護理保險相關(guān)資金保障和基金監(jiān)督管理等工作。
??上海金融監(jiān)管局負責(zé)引導(dǎo)和規(guī)范商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品、第三方責(zé)任險產(chǎn)品等供給，鼓勵經(jīng)營主體有序參與長期護理保險試點經(jīng)辦管理。
??各區(qū)政府在組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對長期護理保險工作給予支持。
??市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（以下稱“市醫(yī)保中心”）負責(zé)長期護理保險的資金籌集工作。
??市醫(yī)保中心和各區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下稱“各區(qū)醫(yī)保中心”）是本市長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)保中心負責(zé)長期護理保險的費用結(jié)算和撥付、相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)和維護等工作。各區(qū)醫(yī)保中心負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
??第五條（登記繳費）
??第一類人員和第二類人員分別按照本市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保有關(guān)登記征繳規(guī)定，辦理長期護理保險登記繳費手續(xù)。
??第六條（資金籌集）
??長期護理保險籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展和基金實際運行情況及時進行調(diào)整。
??對第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)0.5%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。
??對第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保參保人員數(shù)量，并按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局、市財政局等部門制訂，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
??第七條（基金管理）
??長期護理保險基金的管理，參照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長期護理保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ茫?jīng)辦機構(gòu)按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時，需要財政部門給予補貼的，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。長期護理保險基金按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。
??第八條（評估認(rèn)定）
??老年照護統(tǒng)一需求評估及服務(wù)管理工作，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??符合條件的評估機構(gòu)可以提出申請，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護理保險定點評估機構(gòu)（以下稱“定點評估機構(gòu)”）。
??第一類人員中60周歲及以上且已經(jīng)按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和第二類人員，應(yīng)當(dāng)按照本市老年照護統(tǒng)一需求評估的有關(guān)規(guī)定，提出需求評估申請，由定點評估機構(gòu)對其自理能力、疾病狀況等進行綜合評估后，確定不同的老年照護統(tǒng)一需求評估等級（以下稱“評估等級”）。
??長期護理保險參保人員申請長期護理保險待遇發(fā)生的符合規(guī)定的評估費用，由長期護理保險基金支付80%。復(fù)核評估費用和終核評估費用的支付辦法，由市醫(yī)保局另行制定。
??第九條（定點護理服務(wù)機構(gòu)）
??依法設(shè)立的能開展長期護理服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)（如護理站等）可以提出申請，經(jīng)評估后，與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議，成為長期護理保險定點護理服務(wù)機構(gòu)（以下稱“定點護理服務(wù)機構(gòu)”）。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動合同或協(xié)議。
??第十條（護理服務(wù)人員）
??提供長期護理保險服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護士、取得養(yǎng)老護理員國家職業(yè)資格證書或者職業(yè)技能等級證書的人員。
??原養(yǎng)老護理、養(yǎng)老護理（醫(yī)療照護）技能評價證明，以及健康照護專項職業(yè)能力證書持證人員可以繼續(xù)參與試點。定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織養(yǎng)老護理員參加職業(yè)技能培訓(xùn)。
??第十一條（服務(wù)形式）
??長期護理保險服務(wù)主要有以下形式：
??（一）居家上門照護。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)以及護理站、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和護理院通過上門照護形式，為居家參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。
??（二）社區(qū)日間照護。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)在規(guī)定時間段，為社區(qū)日間照護場所內(nèi)參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。
??（三）養(yǎng)老機構(gòu)照護。養(yǎng)老機構(gòu)為入住其機構(gòu)內(nèi)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。
??第十二條（服務(wù)內(nèi)容）
??長期護理保險的居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范，由市民政局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委另行制定。
??第十三條（待遇享受條件）
??試點階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護理保險待遇。其中，第一類人員應(yīng)當(dāng)已經(jīng)按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。
??第一類人員的長期護理保險年度按照職工醫(yī)保年度執(zhí)行，第二類人員的長期護理保險年度按照居民醫(yī)保年度執(zhí)行。
??第十四條（居家上門照護待遇）
??評估等級為二至六級的參保人員，可以享受居家上門照護服務(wù)。試點階段，評估等級為二級或者三級的，每周上門服務(wù)3次；評估等級為四級的，每周上門服務(wù)5次；評估等級為五級或者六級的，每周上門服務(wù)7次；每次上門服務(wù)時間為1小時。
??對評估等級為五級或六級接受居家上門照護服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家上門照護服務(wù)1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間基礎(chǔ)上，每月增加1小時服務(wù)時間或者獲得40元現(xiàn)金補助；連續(xù)接受居家上門照護服務(wù)6個月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時服務(wù)時間基礎(chǔ)上，每月增加2小時服務(wù)時間或者獲得80元現(xiàn)金補助。
??市醫(yī)保中心按照規(guī)定與定點護理服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定居家上門照護服務(wù)協(xié)議價格和長期護理保險支付標(biāo)準(zhǔn)。
??對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的居家上門照護服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。
??第十五條（社區(qū)日間照護待遇）
??評估等級為二至四級的參保人員，可以享受社區(qū)日間照護服務(wù)。評估等級為二級或者三級的參保人員，每周服務(wù)3天；評估等級為四級的參保人員，每周服務(wù)5天。
??市醫(yī)保中心按照規(guī)定與定點護理服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)日間照護服務(wù)的長期護理保險支付標(biāo)準(zhǔn)。
??對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的社區(qū)日間照護服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
??第十六條（養(yǎng)老機構(gòu)照護待遇）
??評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)。?；绢愷B(yǎng)老機構(gòu)的入住條件，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??市醫(yī)保中心按照規(guī)定與定點護理服務(wù)機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議，約定養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的長期護理保險支付標(biāo)準(zhǔn)。
??對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。
??第十七條（待遇調(diào)整）
??市醫(yī)保局可以根據(jù)長期護理服務(wù)供給能力、基金收支情況等，會同有關(guān)部門適時調(diào)整居家上門照護、社區(qū)日間照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護待遇，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
??第十八條（不予支付范圍）
??下列護理服務(wù)費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：
??（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
??（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
??（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
??（四）在境外發(fā)生的。
??第十九條（費用記賬和支付）
??參保人員在本市定點護理服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的服務(wù)費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由定點護理服務(wù)機構(gòu)記賬，長期護理保險基金按照規(guī)定支付；其余部分由個人自付。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)為參保人員提供服務(wù)，所發(fā)生的不符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用，由參保人員自行承擔(dān)。
??第二十條（長期護理保險服務(wù)管理）
??參保人員在申請、接受評估、接受護理服務(wù)、結(jié)算時，應(yīng)當(dāng)出示其社會保障卡，作為享受長期護理保險服務(wù)的憑證。受理機構(gòu)、定點評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何單位、個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，落實相關(guān)管理要求。在向參保人員提供居家上門照護、社區(qū)日間照護和養(yǎng)老機構(gòu)照護前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估報告，按照規(guī)定的支付時間，結(jié)合護理服務(wù)對象的實際，制定服務(wù)計劃，并按照計劃安排護理服務(wù)人員提供相應(yīng)的護理服務(wù)。
??市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議，加強對定點護理服務(wù)機構(gòu)的日常管理。市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)開展長期護理保險日常監(jiān)督檢查和專項監(jiān)督檢查，對定點評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)管。
??第二十一條（信息管理）
??建立長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與定點評估機構(gòu)和定點護理服務(wù)機構(gòu)的連接互通，實現(xiàn)長期護理保險評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算的信息化。建立基于移動網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護子系統(tǒng)，實現(xiàn)上門服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評價和風(fēng)險預(yù)警呼叫等，并實現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)據(jù)實將服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)費用，及時上傳長期護理保險信息系統(tǒng)。
??第二十二條（風(fēng)險防控）
??鼓勵定點護理服務(wù)機構(gòu)購買第三方責(zé)任保險。商業(yè)保險機構(gòu)遵循市場規(guī)律，依法提供相關(guān)保險，用于定點護理服務(wù)機構(gòu)及其護理服務(wù)人員在提供服務(wù)時因發(fā)生意外或者事故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償。
??定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強內(nèi)部管理，提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應(yīng)急能力。
??第二十三條（長三角延伸結(jié)算）
??積極探索本市老年人入住長三角區(qū)域養(yǎng)老機構(gòu)長期護理保險費用延伸結(jié)算試點，為失能老年人選擇異地養(yǎng)老提供支持。
??第二十四條（責(zé)任處理）
??定點評估機構(gòu)、定點護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定開展長期護理保險需求評估、提供護理服務(wù)、進行費用結(jié)算。過程中存在違法違規(guī)行為的，由市醫(yī)保局責(zé)令改正，并依法追究法律責(zé)任。
??參保人員或者其他人員在接受需求評估、享受長期護理保險服務(wù)過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規(guī)行為的，由市醫(yī)保局責(zé)令退回相關(guān)費用，并依法追究法律責(zé)任。
??經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)保局責(zé)令改正；給長期護理保險基金、單位或者個人造成損失的，責(zé)令依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：
??（一）未履行長期護理保險法定職責(zé)的；
??（二）未將長期護理保險基金存入財政專戶的；
??（三）克扣或者拒不按時支付長期護理保險待遇的；
??（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；
??（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他行為。
??第二十五條（其他事項）
??長期護理保險試點期間，由財政專戶的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保專賬按照本辦法規(guī)定，分別調(diào)劑資金至長期護理保險專賬，在市醫(yī)保中心的醫(yī)療保障專項資金賬戶下，開設(shè)子賬戶進行核算，用于支付試點期間符合長期護理保險規(guī)定的費用。
??長期護理保險和養(yǎng)老服務(wù)補貼的銜接政策，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由市民政局、市財政局會同有關(guān)部門根據(jù)實際情況調(diào)整完善。
??商業(yè)保險機構(gòu)可以運用老年照護統(tǒng)一需求評估結(jié)果，提供長期護理商業(yè)保險產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵長期護理保險參保人員購買商業(yè)補充長期護理保險。積極發(fā)揮各類社會力量作用，探索商業(yè)保險機構(gòu)參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，并從長期護理保險基金中按照比例或者按定額支付經(jīng)辦服務(wù)費，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
??第二十六條（施行日期）
??本辦法自2026年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
