各有關(guān)單位：
??《關(guān)于助推區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的若干舉措(2025版)》經(jīng)2025年3月28日第六次局長辦公會(huì)和第六次局黨組會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。
??上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2025年3月28日
關(guān)于助推區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的若干舉措(2025版)
??為推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革創(chuàng)新，充分發(fā)揮醫(yī)療保障牽引撬動(dòng)和醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，賦能區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平，結(jié)合楊浦區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際，制定助推區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展若干舉措。
??一、發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，完善總額預(yù)算管理機(jī)制
??開展常態(tài)化走訪調(diào)研，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)、技術(shù)項(xiàng)目開展、資源配置等最新進(jìn)展，在總額預(yù)算分配中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展予以支持。完善日監(jiān)測、月報(bào)告、季分析、年考核的“四位一體”的常態(tài)化醫(yī)?；疬\(yùn)行管理機(jī)制，確保醫(yī)保基金的合理使用。在前期深入調(diào)研機(jī)構(gòu)意見建議的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步聽取意見建議，修訂完善總額預(yù)算管理辦法和制定操作細(xì)則，完善院長代表協(xié)商協(xié)調(diào)機(jī)制，在預(yù)算分配、年中調(diào)整及年度清算過程中，廣泛征求機(jī)構(gòu)意見，積極采納合理建議，切實(shí)提升總額預(yù)算管理的民主性、公平性。
??二、深化多元支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效提升
??全面推進(jìn)住院區(qū)域總額預(yù)算管理框架下的“四位一體”多元復(fù)合式支付方式改革，扎實(shí)推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值（DIP）付費(fèi)，積極開展長期住院按病種分值床日付費(fèi)試點(diǎn)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)，用好特例單議、協(xié)商談判等五大配套機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制和醫(yī)療質(zhì)量雙提升。探索適應(yīng)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)特點(diǎn)的醫(yī)保總額預(yù)算管理方式和按人頭打包付費(fèi)改革，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源的整合與分級診療體系建設(shè)，提升整體醫(yī)療服務(wù)效率。
??三、健全績效考核評價(jià)體系，強(qiáng)化高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向
??突出績效考核管理引領(lǐng)作用，完善涵蓋改革創(chuàng)新、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用管理等核心指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)體系。充分利用第三方機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)和人才資源，開展現(xiàn)場全覆蓋督導(dǎo)檢查，實(shí)現(xiàn)全過程跟蹤評價(jià)，確?？冃гu價(jià)結(jié)果的科學(xué)性、客觀性及公正性。強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，發(fā)揮正向激勵(lì)作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升精細(xì)化管理水平、推進(jìn)高質(zhì)量業(yè)務(wù)發(fā)展。
??四、深化社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師項(xiàng)目，做優(yōu)做實(shí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)門診
??持續(xù)深化楊浦區(qū)基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師項(xiàng)目，加速推進(jìn)“三高共管”運(yùn)動(dòng)干預(yù)門診在全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的全覆蓋建設(shè)和逐步推進(jìn)“阿爾茨海默病”健康管理門診開設(shè)。通過集聚上海體育大學(xué)、華山醫(yī)院和運(yùn)動(dòng)健康領(lǐng)域企業(yè)共同研發(fā)運(yùn)動(dòng)處方大模型和開展體醫(yī)融合分級培訓(xùn)，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專業(yè)化、精準(zhǔn)化體醫(yī)融合服務(wù)，切實(shí)提升健康管理能力。
??五、聚焦家醫(yī)簽約服務(wù)內(nèi)涵，提升健康管理水平
??積極申報(bào)以楊浦區(qū)社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師試點(diǎn)項(xiàng)目為核心的家庭醫(yī)生簽約特色服務(wù)項(xiàng)目，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深度，完善考核評價(jià)機(jī)制，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)增量費(fèi)用考核的公平性和科學(xué)性，助推基層衛(wèi)生服務(wù)中心提升健康管理服務(wù)水平，吸引居民就診在基層。鼓勵(lì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與周邊社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，整合資源共同為區(qū)域居民做好健康管理服務(wù)。
??六、助力集采政策執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)多方共贏
??通過指導(dǎo)集采相關(guān)政策、優(yōu)化管理流程、加強(qiáng)多方協(xié)作、強(qiáng)化監(jiān)督考核和加大宣傳力度等多方面舉措，助推藥械集采政策、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格降低政策落地執(zhí)行，做好溝通、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)，發(fā)揮結(jié)余留用政策對臨床的引導(dǎo)作用，降低患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
??七、探索商保服務(wù)進(jìn)機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)輻射面
??加強(qiáng)醫(yī)保和商保的銜接，加大醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行多元合作，共同探索開發(fā)個(gè)性化商業(yè)保險(xiǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)窗口，支持商保產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)“直賠”“快賠”“主動(dòng)賠”，實(shí)現(xiàn)在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保商保同步結(jié)算，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)效。
??八、建立醫(yī)保支付資格管理制度，提升機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)管理能力
??建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員違規(guī)行為實(shí)行“駕照式記分”，有針對性地指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行自我管理主體責(zé)任，建立健全內(nèi)部管理制度，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理精準(zhǔn)到人。
??九、加強(qiáng)信息技術(shù)賦能，提升數(shù)字化水平
??進(jìn)一步推廣應(yīng)用醫(yī)保碼，持續(xù)探索推進(jìn)“一碼付”“掃臉付”等便捷支付方式。指導(dǎo)藥品“追溯碼”技術(shù)的使用和管理，助力標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)對藥品從生產(chǎn)、流通直至使用的整個(gè)生命周期的全程追蹤和監(jiān)控，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｗo(hù)公眾健康，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化水平。
??十、加強(qiáng)醫(yī)保干部隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)創(chuàng)新發(fā)展基石
??通過持續(xù)深化醫(yī)保政策解讀進(jìn)機(jī)構(gòu)、“醫(yī)保數(shù)字人”線上政策宣講、組織赴三明學(xué)習(xí)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、針對全區(qū)醫(yī)保干部開展理論+實(shí)務(wù)操作等全面系統(tǒng)的培訓(xùn)、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保干部掛職培養(yǎng)、共做課題調(diào)研、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督執(zhí)法等，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理和防范風(fēng)險(xiǎn)水平。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人參與區(qū)醫(yī)保局組織的“走出去”學(xué)習(xí)調(diào)研活動(dòng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展注入更多活力。