各有關單位：
??《關于助推區(qū)域醫(yī)療機構高質量發(fā)展的若干舉措(2025版)》經(jīng)2025年3月28日第六次局長辦公會和第六次局黨組會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結合實際，認真抓好落實。
??上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2025年3月28日
關于助推區(qū)域醫(yī)療機構高質量發(fā)展的若干舉措(2025版)
??為推動“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，持續(xù)深化醫(yī)保領域改革創(chuàng)新，充分發(fā)揮醫(yī)療保障牽引撬動和醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，賦能區(qū)域醫(yī)療機構高質量發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平，結合楊浦區(qū)醫(yī)療機構發(fā)展實際，制定助推區(qū)域醫(yī)療機構高質量發(fā)展若干舉措。
??一、發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，完善總額預算管理機制
??開展常態(tài)化走訪調研，動態(tài)掌握醫(yī)療機構學科建設、技術項目開展、資源配置等最新進展，在總額預算分配中對醫(yī)療機構高質量發(fā)展予以支持。完善日監(jiān)測、月報告、季分析、年考核的“四位一體”的常態(tài)化醫(yī)?；疬\行管理機制，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｔ谇捌谏钊胝{研機構意見建議的基礎上，進一步聽取意見建議，修訂完善總額預算管理辦法和制定操作細則，完善院長代表協(xié)商協(xié)調機制，在預算分配、年中調整及年度清算過程中，廣泛征求機構意見，積極采納合理建議，切實提升總額預算管理的民主性、公平性。
??二、深化多元支付方式改革，促進醫(yī)療服務質效提升
??全面推進住院區(qū)域總額預算管理框架下的“四位一體”多元復合式支付方式改革，扎實推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費，積極開展長期住院按病種分值床日付費試點，支持醫(yī)療機構參與中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點，用好特例單議、協(xié)商談判等五大配套機制，實現(xiàn)醫(yī)療機構成本控制和醫(yī)療質量雙提升。探索適應緊密型城市醫(yī)療集團特點的醫(yī)?？傤~預算管理方式和按人頭打包付費改革，促進區(qū)域醫(yī)療資源的整合與分級診療體系建設，提升整體醫(yī)療服務效率。
??三、健全績效考核評價體系，強化高質量發(fā)展導向
??突出績效考核管理引領作用，完善涵蓋改革創(chuàng)新、服務質量、費用管理等核心指標的定點醫(yī)療機構評價體系。充分利用第三方機構的專業(yè)技術和人才資源，開展現(xiàn)場全覆蓋督導檢查，實現(xiàn)全過程跟蹤評價，確?？冃гu價結果的科學性、客觀性及公正性。強化考核結果運用，發(fā)揮正向激勵作用，引導醫(yī)療機構提升精細化管理水平、推進高質量業(yè)務發(fā)展。
??四、深化社區(qū)運動健康師項目，做優(yōu)做實運動干預門診
??持續(xù)深化楊浦區(qū)基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)運動健康師項目，加速推進“三高共管”運動干預門診在全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站點的全覆蓋建設和逐步推進“阿爾茨海默病”健康管理門診開設。通過集聚上海體育大學、華山醫(yī)院和運動健康領域企業(yè)共同研發(fā)運動處方大模型和開展體醫(yī)融合分級培訓，賦能醫(yī)療機構開展專業(yè)化、精準化體醫(yī)融合服務，切實提升健康管理能力。
??五、聚焦家醫(yī)簽約服務內涵，提升健康管理水平
??積極申報以楊浦區(qū)社區(qū)運動健康師試點項目為核心的家庭醫(yī)生簽約特色服務項目，拓展家庭醫(yī)生簽約服務深度，完善考核評價機制，確保家庭醫(yī)生簽約服務增量費用考核的公平性和科學性，助推基層衛(wèi)生服務中心提升健康管理服務水平，吸引居民就診在基層。鼓勵基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心與周邊社會辦醫(yī)療機構合作，整合資源共同為區(qū)域居民做好健康管理服務。
??六、助力集采政策執(zhí)行，實現(xiàn)多方共贏
??通過指導集采相關政策、優(yōu)化管理流程、加強多方協(xié)作、強化監(jiān)督考核和加大宣傳力度等多方面舉措，助推藥械集采政策、醫(yī)療服務項目價格降低政策落地執(zhí)行，做好溝通、指導、協(xié)調，發(fā)揮結余留用政策對臨床的引導作用，降低患者醫(yī)療費用的同時促進醫(yī)療機構高質量發(fā)展。
??七、探索商保服務進機構，擴大醫(yī)療服務輻射面
??加強醫(yī)保和商保的銜接，加大醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，支持醫(yī)療機構和商業(yè)保險公司進行多元合作，共同探索開發(fā)個性化商業(yè)保險，鼓勵醫(yī)療機構開設商業(yè)保險服務窗口，支持商保產品實現(xiàn)“直賠”“快賠”“主動賠”，實現(xiàn)在有條件的醫(yī)療機構內醫(yī)保商保同步結算，提升醫(yī)療機構質效。
??八、建立醫(yī)保支付資格管理制度，提升機構精準管理能力
??建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度，對定點醫(yī)藥機構相關人員違規(guī)行為實行“駕照式記分”，有針對性地指導醫(yī)療機構履行自我管理主體責任，建立健全內部管理制度，指導醫(yī)療機構定期組織相關責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識學習培訓，推動醫(yī)療機構內部管理精準到人。
??九、加強信息技術賦能，提升數(shù)字化水平
??進一步推廣應用醫(yī)保碼，持續(xù)探索推進“一碼付”“掃臉付”等便捷支付方式。指導藥品“追溯碼”技術的使用和管理，助力標準化建設，逐步實現(xiàn)對藥品從生產、流通直至使用的整個生命周期的全程追蹤和監(jiān)控，守護醫(yī)?；鸢踩?，保護公眾健康，提升醫(yī)療機構數(shù)字化水平。
??十、加強醫(yī)保干部隊伍建設，夯實創(chuàng)新發(fā)展基石
??通過持續(xù)深化醫(yī)保政策解讀進機構、“醫(yī)保數(shù)字人”線上政策宣講、組織赴三明學習醫(yī)改經(jīng)驗、針對全區(qū)醫(yī)保干部開展理論+實務操作等全面系統(tǒng)的培訓、支持醫(yī)療機構醫(yī)保干部掛職培養(yǎng)、共做課題調研、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督執(zhí)法等，提高醫(yī)療機構醫(yī)保管理和防范風險水平。鼓勵醫(yī)療機構相關負責人參與區(qū)醫(yī)保局組織的“走出去”學習調研活動，為醫(yī)療機構創(chuàng)新發(fā)展注入更多活力。