各長護(hù)險定點評估機構(gòu)、居家護(hù)理機構(gòu)：
??《2024年度楊浦區(qū)長護(hù)險定點評估機構(gòu)及居家護(hù)理機構(gòu)績效考核辦法》經(jīng)2024年4月1日第七次局長辦公會和第八次局黨組會審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真抓好落實。
??附件：2024年度楊浦區(qū)長護(hù)險定點評估機構(gòu)及居家護(hù)理機構(gòu)績效考核辦法
??上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??2024年4月3日
??附件：
2024年度楊浦區(qū)長護(hù)險定點評估機構(gòu)及居家護(hù)理機構(gòu)績效考核辦法
??為加強長護(hù)險定點評估機構(gòu)及居家護(hù)理機構(gòu)管理，提高機構(gòu)管理能力和服務(wù)水平，促進(jìn)本區(qū)長護(hù)險規(guī)范合理發(fā)展，維護(hù)長護(hù)險基金安全和參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險試點辦法》《上海市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估辦理流程和協(xié)議管理實施細(xì)則》等文件精神，壓實屬地管理責(zé)任，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以績效考評機制為抓手，督促機構(gòu)落實主體責(zé)任，提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范評估操作及居家護(hù)理服務(wù)行為、維護(hù)長護(hù)險基金安全、落實區(qū)域平衡管理要求等方面發(fā)揮作用，不斷優(yōu)化失能等級結(jié)構(gòu)，不斷提升服務(wù)對象滿意度，確保我區(qū)長護(hù)險工作有序運行、健康發(fā)展。
??二、考核對象
??本辦法適用于全區(qū)范圍內(nèi)與上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心簽訂《上海市長期護(hù)理保險定點評估機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》《上海市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的長護(hù)險定點評估機構(gòu)及居家護(hù)理機構(gòu)。
??因新增等原因履行服務(wù)協(xié)議時間不滿3個月的機構(gòu)，不納入當(dāng)年考核。
??三、考核時間
??考核年度為2023年10月1日至2024年9月30日，原則上應(yīng)在2024年10月底前完成年度考核。
??四、考核主體
??區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)考核工作的組織、實施和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對考核結(jié)果的審定、公布及應(yīng)用。
??區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管科、區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)職能分工負(fù)責(zé)相關(guān)項目的考核工作。
??五、考核方式
??考核采取機構(gòu)自查、實地檢查、隨機抽查等方式進(jìn)行，將日常管理考核、機構(gòu)履約考核、基金監(jiān)管信用評價與年底集中考核相結(jié)合，對各機構(gòu)進(jìn)行綜合評分。
??六、考核內(nèi)容
??考核采用計分制，總分為110分（含基礎(chǔ)分100分，加分項10分）。長護(hù)險評估機構(gòu)的基礎(chǔ)分內(nèi)容主要包括日常管理、平衡管理、協(xié)議管理、基金監(jiān)管等四個指標(biāo)項，加分項內(nèi)容主要包括創(chuàng)新工作、信息工作等兩個指標(biāo)項；長護(hù)險居家護(hù)理機構(gòu)的基礎(chǔ)分內(nèi)容主要包括日常管理、平衡管理、協(xié)議管理、基金監(jiān)管、人才培育等五個指標(biāo)項，加分項內(nèi)容主要包括創(chuàng)新工作、信息工作等兩個指標(biāo)項。
??七、考核等級
??考核等級根據(jù)考核得分確定，分為優(yōu)秀、合格、基本合格和不合格。不滿一個考核年度的定點機構(gòu)不予評優(yōu)。
??考核得分在90分及以上的，考核評定為優(yōu)秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核評定為合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核評定為基本合格；考核得分在60分以下或存在一票否決事項的，考核評定為不合格。
??八、結(jié)果運用
??（一）與宣傳通報掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀的，通報表揚，及時總結(jié)經(jīng)驗、做法，并形成典型案例，發(fā)揮正向激勵作用。
??2.年度考核基本合格和不合格的，通報批評，及時分析問題、原因，并形成整改方案，定期匯報整改落實情況。
??（二）與長護(hù)險扶持經(jīng)費掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀的，不扣除扶持經(jīng)費。
??2.年度考核合格的，以90分為基準(zhǔn)，每減少1分扣減扶持經(jīng)費撥付的2％。
??3.年度考核基本合格的，先扣除20%的扶持經(jīng)費，再以80分為基準(zhǔn)，每減少1分再扣減扶持經(jīng)費撥付的3％。
??4.年度考核不合格的，全額扣除扶持經(jīng)費。
??（三）與長護(hù)險服務(wù)協(xié)議續(xù)簽掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀和合格的，續(xù)簽長護(hù)險服務(wù)協(xié)議。
??2.年度考核基本合格的，通報批評，限期整改，納入重點監(jiān)管對象。整改不到位的，不再續(xù)簽長護(hù)險服務(wù)協(xié)議。
??3.年度考核不合格的，暫停長護(hù)險服務(wù)3個月，限期整改，整改不到位的，不再續(xù)簽長護(hù)險服務(wù)協(xié)議。
??（四）與基金監(jiān)管掛鉤
??1.年度考核優(yōu)秀的，除必要檢查外，免于當(dāng)年度醫(yī)保檢查。
??2.年度考核合格的，完成當(dāng)年度醫(yī)保常規(guī)檢查。
??3.年度考核基本合格的，進(jìn)行法人約談，列為重點預(yù)警監(jiān)管對象，當(dāng)年度完成2輪次醫(yī)保檢查。
??4.年度考核不合格的，進(jìn)行法人約談，列為重點監(jiān)管檢查對象，年度開展日常檢查、預(yù)警檢查、追蹤檢查、飛行檢查等多種方式監(jiān)督檢查。
??（五）與退出機制掛鉤
??連續(xù)兩年考核為基本合格的，暫停長護(hù)險服務(wù)3個月，按要求進(jìn)行整改，整改不到位的，終止長護(hù)險服務(wù)協(xié)議；連續(xù)兩年考核為不合格的，終止長護(hù)險服務(wù)協(xié)議。
??九、其他
??1.定點評估機構(gòu)及定點居家護(hù)理機構(gòu)對年度考核結(jié)果有異議的，應(yīng)在考核結(jié)果公布后5個工作日內(nèi)以書面形式申請復(fù)核；逾期未提出申請的，視為認(rèn)同。區(qū)醫(yī)保局在收到申請后的10個工作日內(nèi)完成復(fù)核，復(fù)核結(jié)果以書面形式告知機構(gòu)。
??2.本辦法自印發(fā)之日起施行。
??3.本辦法最終解釋權(quán)歸區(qū)醫(yī)保局所有。
??附件：
??1.楊浦區(qū)長護(hù)險定點評估機構(gòu)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)
??2.楊浦區(qū)長護(hù)險定點居家護(hù)理機構(gòu)年度考核評分標(biāo)準(zhǔn)
??附件1：
| 2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險定點評估機構(gòu)績效考核評分標(biāo)準(zhǔn) |
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| 考核項目 |
考核內(nèi)容 |
考核部門 |
分值 |
評分標(biāo)準(zhǔn) |
備注 |
| 1.日常管理 |
1.1 信訪投訴 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
15 |
年內(nèi)有信訪投訴舉報經(jīng)查實的，每例扣2分；未按要求提供評估資料、對投訴未及時處理或處置不力的，每例扣2分。 |
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| 1.2規(guī)范評估 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
10 |
嚴(yán)格執(zhí)行長護(hù)險政策和失能評估標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助或縱容參保人員在評估過程中造假的，每例扣2分；評估人員未如實記錄評估調(diào)查表，導(dǎo)致評估結(jié)果與實際失能情況不一致性較大的，經(jīng)復(fù)評、終評確認(rèn)，每例扣1分。 |
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| 1.3結(jié)果公示 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
5 |
按照評估管理要求，未在規(guī)定時間內(nèi)完成評估的，每例扣1分；未進(jìn)行或未及時進(jìn)行結(jié)果公示的，每例扣0.5分；對公示期間接到的相關(guān)反饋未及時核查處理的，每例扣1分。 |
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| 2. 平衡管理 |
2.1 區(qū)域總量平衡 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
30 |
按照區(qū)域平衡管理要求，嚴(yán)格評估，按照評估通過率對機構(gòu)進(jìn)行考核，從低到高評定為A、B、C、D四個等級。A級30分——25分（不含），B級25分——15分（不含），C級15分——10分（不含），D級10分——0分。 |
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| 3.協(xié)議管理 |
3.1 履行《長期護(hù)理保險定點評估機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》情況 |
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20 |
根據(jù)市醫(yī)保中心履約考核中基礎(chǔ)管理、評估服務(wù)、費用結(jié)算、信息管理、綜合監(jiān)管等5個考核項目的結(jié)果分值，按20%比例計入日常考核中。 |
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| 4.基金監(jiān)管 |
4.1 基金監(jiān)管信用評價 |
區(qū)醫(yī)保局 |
20 |
按照我區(qū)長護(hù)險機構(gòu)信用監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，根據(jù)信用積分排序，從高到低評定為A、B、C、D四個等級。A級20分——15分（不含），B級15分——10分（不含），C級10分——5分（不含），D級5分——0分。 |
|
| 5. 加分項 |
5.1 創(chuàng)新工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
6 |
主動創(chuàng)新長護(hù)險評估管理措施并取得良好成效，根據(jù)其工作創(chuàng)新性、可推廣性、示范帶動作用、社會影響力、相關(guān)部門認(rèn)可度等情況酌情打分。 |
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| 5.2信息工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
積極報送長護(hù)險管理經(jīng)驗做法、特色服務(wù)等信息稿，被“楊浦醫(yī)保”錄用發(fā)布的，每一篇得0.5分。 |
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??附件2：
| 2023年度楊浦區(qū)長護(hù)險定點居家護(hù)理機構(gòu)績效考核評分標(biāo)準(zhǔn) |
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| 考核項目 |
考核內(nèi)容 |
考核部門 |
分值 |
評分標(biāo)準(zhǔn) |
備注 |
| 1.日常管理 |
1.1 信息維護(hù) |
醫(yī)保中心 |
5 |
未在區(qū)醫(yī)保中心規(guī)定時間內(nèi)配合完成信息維護(hù)、填報數(shù)據(jù)等工作，每例扣1分。 |
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| 1.2 信訪投訴 |
醫(yī)保中心 |
10 |
年內(nèi)有信訪投訴舉報經(jīng)查實的，每例扣2分；未按要求提供資料、對投訴未及時處理或處置不力的，每例扣2分。 |
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| 1.3 規(guī)范運營 |
醫(yī)保中心 |
10 |
未經(jīng)參保人委托，護(hù)理員批量代辦長護(hù)險申請服務(wù)的，每例扣2分；對長護(hù)險服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行虛假宣傳和促銷的，每例扣2分；阻撓參保人員正常轉(zhuǎn)出或誘導(dǎo)參保人員轉(zhuǎn)入的，每例扣2分；發(fā)現(xiàn)其他違反長護(hù)險行業(yè)公約，視情況扣分。 |
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| 2. 平衡管理 |
2.1 主動狀態(tài)評估 |
醫(yī)保中心 |
10 |
按照區(qū)域平衡管理要求，按照配合醫(yī)保局發(fā)起的主動狀態(tài)評估的完成率排序，第1-4名，得10分；第5-10名，得7分；第11-22名，得3分；不配合醫(yī)保局發(fā)起主動狀態(tài)評估，不得分。 |
|
| 3.協(xié)議管理 |
3.1 履行《長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》情況 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
30 |
根據(jù)市醫(yī)保中心履約考核中基礎(chǔ)管理、護(hù)理服務(wù)、費用結(jié)算、信息管理、綜合監(jiān)管等5個考核項目的結(jié)果分值，按30%比例計入日?？己酥小?/p> |
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| 4.基金監(jiān)管 |
4.1 基金監(jiān)管信用評價 |
區(qū)醫(yī)保局 |
30 |
按照我區(qū)長護(hù)險機構(gòu)信用監(jiān)管相關(guān)規(guī)定，根據(jù)信用積分排序，從高到低評定為A、B、C、D四個等級。A級30分——25分（不含），B級25分——15分（不含），C級15分——10分（不含），D級10分——0分。 |
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| 5.人才培育 （5分） |
5.1中級職稱 |
區(qū)醫(yī)保中心 |
5 |
根據(jù)2023年楊浦區(qū)長護(hù)險居家服務(wù)機構(gòu)護(hù)理員中級證書指標(biāo)分配，未完成指標(biāo)任務(wù)的，不得分。 |
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| 6. 加分項 |
6.1 創(chuàng)新工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
6 |
主動創(chuàng)新長護(hù)險管理措施并取得良好成效，根據(jù)其工作創(chuàng)新性、可推廣性、示范帶動作用、社會影響力、相關(guān)部門認(rèn)可度等情況酌情打分。 |
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| 6.2信息工作 |
區(qū)醫(yī)保局 |
4 |
積極報送長護(hù)險管理經(jīng)驗做法、服務(wù)案例等信息稿，被“楊浦醫(yī)?！变浻冒l(fā)布的，每一篇得0.5分。 |
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